Historiales Clinicos

Los historiales clinicos le permiten documentar cada consulta medica. Aqui registra el motivo de visita, diagnosticos, recetas, estudios solicitados y reposos.

Como acceder a los historiales de un paciente

1. Vaya a Pacientes desde el menu lateral.
2. Busque al paciente en la lista.
3. Haga clic en el icono de historial clinico (icono de documento) del paciente.

Que vera en la pantalla de historiales

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1. Datos del paciente (1): Tarjeta con el nombre, seguro, telefono, alergias y otros datos del paciente. Puede editarlos con el boton de editar, o descargar todos sus datos con el boton de exportar (vea Exportar los datos del paciente).
2. Ver detalle (2): Abre el detalle completo de una consulta.
3. Acciones (3): Menu para editar, eliminar o ver los documentos (receta, estudio, reposo).
4. Pestanas del formulario (4): Al crear o editar, vera las pestanas Historial, Receta, E. complementarios y Reposo.

Lista de historiales

La tabla muestra todas las consultas del paciente:

• Fecha: Cuando fue la consulta.
• Motivo: Por que vino el paciente.
• Acciones: Botones para ver detalle, editar, eliminar, o abrir la receta/reposo/estudio.

Crear un historial (paso a paso)

1. Desde la lista de historiales del paciente, haga clic en Nuevo historial.
2. Complete las pestanas del formulario:

Pestana: Historial

• Tratamiento (opcional): Si el paciente tiene tratamientos en curso, puede vincular esta consulta a uno de ellos. Esto permite hacer seguimiento del progreso. Al vincular un tratamiento en un historial nuevo, el motivo se completa automaticamente (ej: "Tratamiento de conducto pieza 14, consulta 3") si todavia no escribio nada; puede editarlo libremente.
• Motivo (obligatorio): Escriba el motivo de la consulta (ej: "Control de rutina", "Dolor de garganta").
• Fecha: Fecha de la consulta. Por defecto aparece la fecha de hoy.
• Diagnosticos CIE-10: Busque y agregue codigos de diagnostico internacionales (ver seccion siguiente).
• Signos vitales (si estan habilitados en la configuracion):
  • TA (Tension arterial)
  • FC (Frecuencia cardiaca)
  • FR (Frecuencia respiratoria)
  • Temperatura
• Campos personalizados: Los campos que usted haya configurado en el Schema de historial (ej: "Antecedentes", "Examen fisico", "Plan").

Pestana: Receta

• RP: Escriba la prescripcion medica.
• Indicaciones: Instrucciones para el paciente (ej: "Tomar cada 8 horas por 7 dias").

Vea Recetas para mas detalles.

Pestana: Estudios complementarios

• Estudios: Describa los estudios que solicita al paciente (ej: "Hemograma completo", "Ecografia abdominal").

Vea Estudios complementarios para mas detalles.

Pestana: Reposo

• Inicio: Desde cuando empieza el reposo.
• Fin: Hasta cuando dura el reposo.
• Causa: Motivo del reposo.
• Lugar: Donde debe guardar reposo (ej: "Domicilio").

Vea Reposos para mas detalles.

1. Haga clic en Guardar.

Consejo

No es obligatorio completar todas las pestanas. Si el paciente no necesita receta o reposo, simplemente deje esas pestanas vacias.

Diagnosticos CIE-10

Que es CIE-10?

CIE-10 (Clasificacion Internacional de Enfermedades, 10.a revision) es un estandar mundial de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) que asigna un codigo unico a cada enfermedad o condicion medica. Por ejemplo, J06 = "Infeccion aguda de las vias respiratorias superiores". Usar estos codigos facilita la comunicacion entre profesionales y la gestion con aseguradoras.

El sistema incluye la lista completa de codigos de diagnostico CIE-10. Esto le permite registrar diagnosticos estandarizados en cada consulta.

Como agregar un diagnostico CIE-10

1. En la pestana Historial, busque el campo Diagnosticos CIE-10.
2. Empiece a escribir el nombre de la enfermedad o el codigo (ej: "diabetes", "J06", "gripe").
3. Despues de escribir al menos 2 letras, aparecera una lista de sugerencias con el codigo y la descripcion.
4. Haga clic en el diagnostico que corresponda para agregarlo.
5. Puede agregar varios diagnosticos a una misma consulta.

Como quitar un diagnostico

Cada diagnostico agregado aparece como una etiqueta con una X. Haga clic en la X para quitarlo.

Consejo

Puede buscar por codigo (ej: "J06") o por descripcion (ej: "infeccion respiratoria"). La busqueda no distingue mayusculas ni acentos, asi que "faringitis" y "Faringítis" mostraran los mismos resultados.

Editar un historial

1. En la lista de historiales, haga clic en el menu de acciones y seleccione Editar.
2. Modifique los datos necesarios.
3. Haga clic en Actualizar.

Limite de tiempo para editar

Los historiales solo pueden editarse dentro de las 24 horas posteriores a su creacion. Despues de ese plazo, el historial queda como registro permanente y no podra modificarse. Esto protege la integridad del historial clinico. Si necesita corregir algo despues de las 24 horas, cree un nuevo historial con las correcciones.

Eliminar un historial

1. En el menu de acciones, seleccione Eliminar.
2. El sistema le pedira confirmacion antes de eliminar.

Importante

Al eliminar un historial se eliminan tambien la receta, estudios complementarios y reposo asociados. Esta accion no se puede deshacer.

Ver el detalle de una consulta

Para revisar una consulta anterior completa:

1. Haga clic en el icono de ver detalle en la lista de historiales.
2. Se abrira una ventana con toda la informacion: motivo, diagnosticos CIE-10, signos vitales, campos personalizados y documentos asociados.
3. Los diagnosticos CIE-10 aparecen como etiquetas mostrando el codigo y la descripcion completa.

Exportar los datos del paciente

Puede descargar todos los datos del paciente en un archivo JSON: sus datos personales, historiales clinicos, tratamientos y turnos.

1. En la tarjeta de Datos del paciente, haga clic en el icono de descarga (junto al icono de editar).
2. El archivo se descarga automaticamente con el nombre paciente-apellido_nombre-fecha.json.

Para que sirve

Esta opcion le permite entregarle al paciente una copia completa de su historia clinica si la solicita.