Prontuários

Os prontuários permitem documentar cada consulta médica. Aqui você registra o motivo da consulta, os diagnósticos, as receitas, os exames solicitados e os atestados médicos.

Como acessar os prontuários de um paciente

1. Acesse Pacientes no menu lateral.
2. Procure o paciente na lista.
3. Clique no ícone de prontuário (ícone de documento) do paciente.

O que você verá na tela de prontuários

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1. Dados do paciente (1): Cartão com o nome, o convênio, o telefone, as alergias e outros dados do paciente. Você pode editá-los com o botão de edição, ou baixar todos os dados do paciente com o botão de exportar (veja Exportar os dados do paciente).
2. Ver detalhes (2): Abre o detalhe completo de uma consulta.
3. Ações (3): Menu para editar, excluir ou ver os documentos (receita, exame, atestado).
4. Abas do formulário (4): Ao criar ou editar, você verá as abas Prontuário, Receita, Exames Complementares e Atestado.

Lista de prontuários

A tabela mostra todas as consultas do paciente:

• Data: Quando a consulta foi realizada.
• Motivo: Por que o paciente veio.
• Ações: Botões para ver detalhes, editar, excluir ou abrir a receita, o exame ou o atestado.

Criar um prontuário (passo a passo)

1. Na lista de prontuários do paciente, clique em Novo prontuário.
2. Preencha as abas do formulário:

Aba: Prontuário

• Tratamento (opcional): Se o paciente tiver tratamentos em andamento, você pode vincular esta consulta a um deles. Isso permite acompanhar o progresso. Ao vincular um tratamento em um prontuário novo, o motivo é preenchido automaticamente (ex.: "Tratamento de canal do dente 14, consulta 3") se você ainda não escreveu nada; você pode editá-lo livremente.
• Motivo da consulta (obrigatório): Escreva o motivo da consulta (ex.: "Consulta de rotina", "Dor de garganta").
• Data: Data da consulta. Por padrão, aparece a data de hoje.
• Diagnósticos CID-10: Busque e adicione códigos de diagnóstico internacionais (veja a próxima seção).
• Sinais vitais (se estiverem habilitados na configuração):
  • PA (Pressão arterial)
  • FC (Frequência cardíaca)
  • FR (Frequência respiratória)
  • Temperatura
• Campos personalizados: Os campos que você configurou nos Campos do Prontuário (ex.: "Antecedentes", "Exame físico", "Plano").

Aba: Receita

• RP: Escreva a prescrição médica.
• Indicações: Instruções para o paciente (ex.: "Tomar a cada 8 horas por 7 dias").

Veja Receitas para mais detalhes.

Aba: Exames Complementares

• Exames: Descreva os exames que você solicita ao paciente (ex.: "Hemograma completo", "Ultrassonografia abdominal").

Veja Exames Complementares para mais detalhes.

Aba: Atestado

• Início: Data de início do atestado.
• Fim: Data de fim do atestado.
• Motivo do atestado: O motivo do afastamento do paciente.
• Local de trabalho: Onde o paciente deve ficar de repouso (ex.: "Domicílio").

Veja Atestados Médicos para mais detalhes.

1. Clique em Salvar.

Dica

Não é obrigatório preencher todas as abas. Se o paciente não precisar de receita ou atestado, simplesmente deixe essas abas vazias.

Diagnósticos CID-10

O que é a CID-10?

CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, 10.a revisão) é um padrão mundial da Organização Mundial da Saúde (OMS) que atribui um código único a cada doença ou condição médica. Por exemplo, J06 = "Infecção aguda das vias respiratórias superiores". Usar esses códigos facilita a comunicação entre profissionais e a gestão com os convênios.

O sistema inclui a lista completa de códigos de diagnóstico CID-10. Isso permite registrar diagnósticos padronizados em cada consulta.

Como adicionar um diagnóstico CID-10

1. Na aba Prontuário, localize o campo Diagnósticos CID-10.
2. Comece a digitar o nome da doença ou o código (ex.: "diabetes", "J06", "gripe").
3. Depois de digitar pelo menos 2 letras, aparecerá uma lista de sugestões com o código e a descrição.
4. Clique no diagnóstico correspondente para adicioná-lo.
5. Você pode adicionar vários diagnósticos à mesma consulta.

Como remover um diagnóstico

Cada diagnóstico adicionado aparece como uma etiqueta com um X. Clique no X para removê-la.

Dica

Você pode buscar pelo código (ex.: "J06") ou pela descrição (ex.: "infecção respiratória"). A busca não diferencia maiúsculas nem acentos, então "ulcera" e "Úlcera" mostram os mesmos resultados.

Editar um prontuário

1. Na lista de prontuários, clique no menu de ações e selecione Editar.
2. Altere os dados necessários.
3. Clique em Atualizar.

Prazo limite para edição

Os prontuários só podem ser editados nas 24 horas seguintes à sua criação. Depois desse prazo, o prontuário passa a ser um registro permanente e não poderá ser modificado. Isso protege a integridade do prontuário médico. Se você precisar corrigir algo depois das 24 horas, crie um novo prontuário com as correções.

Excluir um prontuário

1. No menu de ações, selecione Excluir.
2. O sistema pedirá confirmação antes de excluir.

Importante

Ao excluir um prontuário, a receita, os exames complementares e o atestado associados também são excluídos. Esta ação não pode ser desfeita.

Ver o detalhe de uma consulta

Para revisar uma consulta anterior completa:

1. Clique no ícone de ver detalhes na lista de prontuários.
2. Será aberta uma janela com todas as informações: motivo, diagnósticos CID-10, sinais vitais, campos personalizados e documentos associados.
3. Os diagnósticos CID-10 aparecem como etiquetas mostrando o código e a descrição completa.

Exportar os dados do paciente

Você pode baixar todos os dados do paciente em um arquivo JSON: dados pessoais, prontuários, tratamentos e atendimentos.

1. No cartão de Dados do paciente, clique no ícone de download (ao lado do ícone de edição).
2. O arquivo é baixado automaticamente com o nome paciente-sobrenome_nome-data.json.

Para que serve

Use esta opção para entregar ao paciente uma cópia completa do seu prontuário, caso ele solicite.